Broń szaleństwa - Frank Farrelly i Arnold M Ludwig

Zapytaj jakiegokolwiek pacjenta, czy chce zostać rehabilitowany, a niezmiennie odpowiedzią będzie „tak”, spróbuj zrobić wszystko, aby skutecznie wprowadzić to w życie, a niezmiennie odpowiedzią behawioralną będzie „nie”. Jedną z przyczyn tej rozbieżności pomiędzy słowami a zachowaniem jest to, że potrzeba minimalnego wysiłku, aby powiedzieć społecznie akceptowalne „tak” i maksymalnego wysiłku, aby coś z tym zrobić.

Arnold M Ludwig MD1 i Frank Farrelly ACSW2
Przedruk z American Journal of Psychotherapy Vol. XXI, nr 4 – październik 1967 r.
Tłumaczenie: Paulina Maciejewska

Staje się ostatnio modnym, by postrzegać pacjentów umysłowo chorych, zwłaszcza chronicznych schizofreników, jako biedne, bezradne, nieszczęśliwe stworzenia, które popadły w chorobę z winy rodziny i społeczeństwa, i których w chorobie utrzymuje długotrwała hospitalizacja. Pacjentów tych przedstawia się jako nieszczęśliwe ofiary bezsilne wobec potężnych wpływów, które determinują ich życie i kształtują ich psychopatologię. Taki pogląd dyktuje filozofię leczenia, której celem jest zmniejszenie wszystkich społecznych i instytucjonalnych nieprawidłowości, które są odpowiedzialne za trudną sytuację pacjenta. Jednak w procesie wskazywania etiologicznym palcem winnego pojawienia się i utrzymania przewlekłej schizofrenii, teoretycy i lekarze zaniedbali innego sprawcę – samego pacjenta.Profesjonaliści zdawali się w tym tym procesie przeoczać raczej naiwną możliwość, że schizofreniczni pacjenci stają się „chroniczni” po prostu dlatego, że sami się na to decydują.

Niewątpliwie można przytoczyć mnóstwo autorytatywnych artykułów odrzucających takie uproszczone podejście do tego problemu. Nie zaprzeczamy złożoności problemu mnogości teoretycznych czynników, które należy wziąć pod uwagę dla lepszego zrozumienia i leczenia przewlekłej schizofrenii. Niemniej jednak twierdzimy, że wszystkie te teoretyczne rozważania mają niewiele praktycznego wpływu na obecne leczenie tych pacjentów. Ponieważ na tym etapie nie można już wyprostować skrzywionych genów, cofnąć przeszłości, zreformować społeczeństwa lub wyeliminować szpitali psychicznych, pozostaje nam skromniejsze, ale wciąż ciężkie zadanie – leczenie samego pacjenta. Głównym problemem jest stawienie czoła temu, co jest, a nie temu, co powinno być lub mogłoby być. Z naszego własnego doświadczenia wynika, że problemem nie jest modyfikacja czynników „na zewnątrz” pacjenta, ale raczej zawieszenie pewnych postaw i konsekwentnych zachowańpacjenta, a także komplementarnych, od nowo powstałych tradycji i postaw w tej części społeczeństwa i personelu, która zaognia podstawowy problem i uniemożliwia skuteczną interwencję terapeutyczną.

Mieliśmy okazję obserwować ściśle i współpracować z grupą 30 chronicznych schizofreników, mężczyzn i kobiet, przyjmujących minimalne dawki leków i trzymanych razem na eksperymentalnym oddziale leczenia. W poprzednim artykule przedstawiliśmy szereg charakterystycznych postaw i zachowań zarówno wśród pacjentów, jak i personelu, które miały tendencję do utrwalania przewlekłości. Te cechy składają się na to, co nazywamy „Kodeksem Chroniczności”. W naszej dyskusji na temat „kodeksu” jest pięć ważnych „faktów” klinicznych, które naszym zdaniem stanowią podstawę zachowań chronicznych schizofreników.

Po pierwsze, pacjenci ci mogą korzystać z ich szaleństwa, aby kontrolować sytuacje związane z ludźmi.
Po drugie, mają niezachwianą wolę i są nieugięci w stawianiu na swoim.
Po trzecie, jednym z podstawowych trudności w rehabilitacji tych pacjentów jest nie tyle ich „brak motywacji”, lecz ich silna, negatywna motywacja do pozostania w szpitalu.
Po czwarte, szaleństwo i hospitalizacja skutecznie opłacają się tym pacjentom na wiele sposobów.
Po piąte, pacjenci ci mogą wykazywać się zwierzęcym sprytem w wywoływaniu pewnych reakcji u części personelu medycznego, rodziny i społeczeństwa w ogóle, co gwarantuje im kontynuację hospitalizacji i wynikające z niej korzyści.

Z tymi cechami wiąże się wiele innych, równie ważnych, typowych dla tych pacjentów cech, o których chcemy tu wspomnieć, ponieważ są one istotne dla naszej podstawowej tezy dotyczącej zachowania pacjenta. Te dodatkowe cechy stopniowo zaczęły ściągać na siebie naszą uwagę podczas różnych faz naszego programu badawczego; w tym artykule określimy je jako „broń szaleństwa”. Coraz wyraźniej widać, że pacjenci mają do dyspozycji i skutecznie wykorzystują szereg broni przeciw-terapeutycznych by niweczyć rehabilitacyjne wysiłki personelu. Ta broń nie tylko osiąga swoje cele, ale ma dodatkową premię efektu „fallout” (tłum.: opad promieniotwórczy) w postaci serii przewidywalnych reakcji personelu. Ponieważ jednym z najbardziej skutecznych sposobów radzenia sobie z tymi rodzajami broni jest umiejętność rozpoznawania ich, poczuliśmy potrzebę opisania ich wraz ze skutkami ich działania.Ponadto, ponieważ przekonaliśmy się, że dla celów rehabilitacji należy zagłuszyć tę broń szaleństwa, należy podejść do tego z ostrożnością i wziąć pod uwagę konsekwencje terapeutyczne i kwestie etyczne. I to dokładnie jest naszym celem.

Arsenał Broni

Prawa Squattera

Powszechnie występująca koncepcja szpitala psychiatrycznego jako wariatkowa, z którego wszyscy pacjenci marzą tylko by uciec ma raczej niewielkie zastosowanie w przypadku chronicznego schizofrenika.W rzeczywistości jednym z głównych problemów rehabilitacji tych pacjentów jest ich zdecydowana odmowa opuszczenia przybranej szpitalnej ojczyzny. Dla wielu pacjentów, zwłaszcza tych, którzy czują się emocjonalnie i finansowo pozbawieni środków, szpital psychiatryczny stanowi „ziemię obiecaną”, w której zaspokaja się cały zakres ich potrzeb.

Szpital jest modelem wyidealizowanego domu z dzieciństwa – rejsu na „dobrym statku Lollipop” (*tytuł piosenki Shirley Temple). Dokładamy wszelkich starań, aby pomóc pacjentowi „poczuć się jak w domu”; zapewniamy mu więc nie tylko żywności, odzież i schronienie, ale także, podobnie jak w dobrym domu w dzieciństwie, spełniamy jego potrzeby psychospołeczne, jest chroniony przed krzywdą i bólem, jest zwolniony z wszelkich poważniejszych obowiązków i wymagań, ma także możliwość korzystania z szerokiego wachlarza rozrywek i rekreacji. Jego dom oferuje mu gotową grupę towarzyszy, którzy, ponieważ dzielą podobne doświadczenia, dają mu zrozumienie i poczucie przynależności. Dobrzy rodzice zastępczy nigdy go nie karzą; próbują chronić go przed niepowodzeniem i frustracją, próbują sumiennie spełniać jego najpilniejsze potrzeby na wszystkich poziomach, nie oczekują od niego, jako dziecka, podejmowania decyzji, na które nie jest gotowy lub do których jeszcze wystarczająco nie dojrzał.

Szpital reprezentuje więc emocjonalną kopalnię złota, w której pacjenci zgłaszają swoje roszczenia. Wydaje się, że intuicyjnie pojmują prawne stwierdzenie, że „posiadanie to dziewięć dziesiątych prawa”. (*w znaczeniu: jeśli coś posiadasz, to w 90% jest już twoje, dopóki ktoś nie udowodni, że jest inaczej) Jeśli więc ktoś pod przykrywką personelu grozi im pozbawieniem ich posiadanej własności, zwłaszcza po latach zawłaszczenia, chroniczni pacjenci będą walczyć ze zwierzęcą zaciekłością, aby bronić swojego terytorium. Tę ogólną postawę wydaje się najlepiej obrazować uwaga pewnego pacjenta, który powiedział personelowi: „Nigdy mnie stąd nie wyprowadzicie!”

Wszystko albo nic

Wygląda na to, że istnieją cztery podstawowe składowe poglądów pacjentów dotyczących rehabilitacji.

Po pierwsze szczerze chcą mieć wszystkie dobre rzeczy, takie jak status, władza, miłość, dobra materialne, które mogą wiązać się z wypisaniem ich ze szpitala.
Po drugie, chcą żelaznej gwarancji, że otrzymają te dobre rzeczy. Jeśli mają przygotować się do opuszczenia szpitala, chcą mieć pewność, że ludzie zaakceptują ich, nie będą im umniejszać z powodu przebytego leczenia psychiatrycznego, nie będą wykorzystywać ich zachowań przeciwko nim, nie odrzucą ich i będą traktować z godnością i szacunkiem.
Po trzecie, oczekują od nich dobrych rzeczy za darmo.
I dalej, nie chcą wykonywać żadnego trwałego wysiłku lub narażać się na nieuzasadnioną frustrację, aby zdobyć dobre rzeczy.

Prawie każdy członek personelu terapeutycznego współpracujący z tymi pacjentami uznaje zasadę „wszystko albo nic” w większości swoich zachowań. Pacjenci chcą całego ciasta i często są niezadowoleni z otrzymania tylko jednego kawałka na raz. Jeśli będą musieli doświadczyć jakiegokolwiek emocjonalnego bólu lub stresu w osiąganiu celów uznawanych przez społeczeństwo za odpowiednie, najczęstszą reakcją będzie całkowita rezygnacja lub odpowiedź: „do diabła z tym”. Ta reakcja odzwierciedla się w ich kapryśnym podejściu do tygodnia pracy czy uczestnictwa we wszelkich konstruktywnych programach rehabilitacyjnych, w trakcie których z łatwością odrzucają wszystkie możliwe zyski przy pierwszej najmniejszej frustracji lub odrzuceniu – wiedząc, że mogą sobie na to pozwolić, ponieważ zawsze mogą liczyć na powrót i dobrą wolę oraz dobroczynność szpitala.

Większość programów rehabilitacji chronicznych schizofreników kończy się niepowodzeniem, ponieważ pracownicy nie są w stanie poradzić sobie z tymi postawami i zachowaniem pacjenta. Problemy pacjentów można wyjaśnić przez przywołanie takich terminów naukowych jak niska tolerancja frustracji, infantylna wszechmoc chęci i słaba kontrola impulsów, ale te terminy są tylko zastępcze eufemizmy wyrażające to, że pacjenci chcą tego, czego chcą, tak jak oni tego chcą, wtedy, kiedy chcą, a wszystko to bez wysiłku.

Guziki Społecznego Nacisku

Ciekawym zjawiskiem jest to, że „bezsilni” i „zdezorientowani” schizofrenicy są często większymi ekspertami w wywoływaniu pewnych reakcji ze strony personelu, rodziny i społeczeństwa ogółem, niż ci pozostali w wywoływaniu pożądanych reakcji u pacjenta.Ponieważ pacjenci o wiele lepiej rozumieją nasz system wartości społecznych z jego wrodzonymi ograniczeniami, niż my rozumiemy ich, mogą wykorzystywać cały repertuar zachowań, które działają jako przyciski służące do wywołania pożądanej reakcji u personelu lub społeczeństwa, zapewniając sobie tym samym osiągnięcie celu. Te zachowania p acjenta i reakcje, które wywołują, mają wbudowaną zasadę „jeśli – to”. Na przykład, jeśli pacjent zaprezentuje jeden z następujących stymulatorów behawioralnych, to z dużym prawdopodobieństwem wywoła określoną odpowiedź personelu:

Zakłócanie porządku wywołuje rozdrażnienie i złość;
Jawne zachowanie o charakterze seksualnym wywołują oburzenie;
Agresywne zachowanie wywołuje strach;
Zachowanie autodestrukcyjne wywołuje litość;
Uporczywe wycofywanie się wywołuje frustrację; oraz
Szalenie dziwaczne zachowanie wywołuje zamieszanie i bezradność.

Kiedy personel, rodzina lub społeczeństwo staje się rozdrażnione i zdenerwowane, oburzone, przerażone, żałosne, sfrustrowane lub zagubione i bezradne, wtedy jest automatycznie zmuszone do podjęcia działań w różnych formach, których ostatecznym skutkiem jest kontynuacja hospitalizacji lub re-hospitalizacja.

Oprócz tych przycisków jest jeszcze jeden bardziej ogólny, który nazwaliśmy „tyranią słabych”. Zdaje się on wywoływać nieco inny proces i prowadzić do efektu terapeutycznych bierności „ręce przy sobie”. Kiedy zaczynamy stawać czoło pacjentom i „czepiać się” ich w celach terapeutycznych, przedstawiają się jako bezbronni, słabi i wrażliwi, równocześnie narzucając personelowi rolę nieludzkiego tyrana. Ponieważ potrafią rozdzielać te role w sposób przekonujący i ponieważ akceptujemy te uzupełniające się dobre – złe role, konsekwencją wzbudzonego w nas wstydu i winy jest wycofanie się tak efektywne, jak u wilka w reakcji na odsłoniętą żyłę szyjną innego wilka w czasie walki. Używając tej taktyki, pacjenci często wykorzystują swoją „słabość” do tyranizowania innych i zmuszania ich do zadośćuczynienia za „złe traktowanie”.

Kiedy pacjenci zostają zmuszeni do wzięcia odpowiedzialności za takie spustowe zachowania, prawie zawsze przywołują następujące formuły rytualistyczne:

To nie ja to zrobiłem – to ty;
Jeśli to zrobiłem, to ty mnie do tego zmusiłeś;
Nawet jeśli to zrobiłem, nie jestem niczemu winien. Jestem zaburzony emocjonalnie i umysłowo.

Poza oczywistym powodem zapewnienia dalszej hospitalizacji wydaje się, że istnieją trzy inne czynniki, które powodują, że pacjenci wciskają te guziki:

Po pierwsze, osiągają władzę i uznanie. Wciskając którykolwiek z tych guzików, pacjenci mogą mobilizować ośrodki pomocy społecznej, społeczności, rodziny i personel szpitala, aby poradzili sobie z ich zachowaniami („zmuszę was do zwrócenia na mnie uwagi”).
Po drugie, daje im to poczucie kontroli, które zmniejsza ich poczucie bezradności i niemocy.
Po trzecie, nadal wciskają te guziki dlatego, że do tej pory działały tak skutecznie. Ludzie niezmiennie odpowiadają na te zachowania pacjentów i nieświadomie kontynuują ich wzmacnianie.

Boskie prawo królów

Jeden z głównych problemów w leczeniu chronicznych schizofreników skupia się wokół kwestii odpowiedzialności pacjenta za jego działania.W chwili obecnej etykieta szaleństwa nadaje jej posiadaczowi dyplomatyczną nietykalność i stanowi azyl dla wszystkich zachowań dewiacyjnych pacjenta. Pacjenci mogą zaspokoić każdy impuls lub kaprys bez obawy przed poważnym odwetem. Mają pozwolenie, aby dawać upust dowolnemu uczuciu, ponieważ z definicji uważa się, że nie znają lepszych reakcji lub nie mogą kontrolować swoich impulsów, a zatem nie mogą odpowiadać za to, co robią.

Nie dość, że pacjent jest odporny na odwet ze strony społeczeństwa, to jeszcze może kupić ochronę własnego sumienia za odrażające działania, wykorzystując ostateczną wymówkę szaleństwa. W ramach świętego szaleństwa, może uniknąć winy i wstydu za normalnie szokujące lub oburzające zachowanie. Jeśli chce tego, może wypróżnić się kiedy i gdzie ma na to ochotę, masturbować się publicznie, naskakiwać na innych agresywnie, mówić otwarcie o sobie, pozostawać biernym i bezproduktywnym albo łamać wszelkie społeczne tabu z przekonaniem, że personel medyczny jest zmuszony do „zrozumienia”, a nie karania jego zachowań.

Pod wieloma względami, współczesny pacjent ma prerogatywy podobne do średniowiecznego monarchy absolutnego – z mocą i sankcjami w służbie zaspokojenia jego każdego kaprysu, tak jak boskie prawo królów zapewniało, że „król nie może uczynić nic złego”, a więc także psychicznie chory nie może zrobić nic złego; mogą angażować się tylko w „chore” zachowania.

Boskie prawo chorych psychicznie daje też inne korzyści. Podobnie jak każdy monarcha z jego sługami, przewlekle chorzy mają również szereg pomocników lub „sług”, którzy na nich czekają. W każdym dobrym szpitalu psychiatrycznym profesjonalni dietetycy przygotowują ich posiłki, a personel psychiatryczny służy wsparciem; jeśli potrzebują pomocy w opatrywaniu, goleniu lub pod prysznicem, jakiś pracownik jest zawsze do dyspozycji. Terapeuci rekreacyjni i zawodowi przygotowują szczegółowe plany rozrywki i chronią ich przed nudą. Jeśli się zdenerwują, jakiś lekarz lub pielęgniarka jest zawsze w pobliżu, w gotowości by zahamować ich niepokój lub złagodzić ich ból. Pracownicy socjalni są gotowi pracować jako emisariusze z ich rodzinami i dyplomatycznie wyjaśniać im „chorobę” pacjentów w celu uzyskania zrozumienia i akceptacji. Nie dziwi fakt, że kilku pacjentów „w urojeniu” odnosiło się do nas, jako służących, w przekonaniu, że szpital istnieje po to, by o nich dbać i zaspokajać ich potrzeby.

Niech Uzdrowiciel ma się na Baczności

Nawet jeśli pacjenci od czasu do czasu przepraszają lub wydają się okazywać skruchę za swoje czyny, często korzystają z rytualistycznych spowiedzi bez trwałego, stanowczego postanowienia poprawy. Ich codzienne zachowanie składa się ze zrobienia czegoś złego, wyznania ze skruchą, że ich zachowanie było niewłaściwe, z prośby o przebaczenie, a wkrótce potem powtórzenia tego samego procesu, czasami w innej formie, co podważa wiarygodność ich aktów skruchy.Ich zachowanie można podsumować w formule „plask! – przepraszam … plask! – przepraszam … plask! … … … .” Kiedy członkowie personelu zaczynają postrzegać powtarzające się akty skruchy jako niewiarygodne i wyrażają swoje niedowierzanie wobec pacjentów, typowa reakcja pacjenta to wyrażenie poczucia krzywdy albo wybuch złości na personel za to, że nie jest wystarczająco naiwny by uwierzyć w magiczne słowo „przepraszam”.

Wydaje się, że są trzy powody, dla których używają tego magicznego słowa:

Po pierwsze, aby otrzymać wyrok w zawieszeniu od kary w postaci winy lub wstydu, mogą poczuć, że nadszedł moment, w którym warto się „zachować”;
Po drugie, aby uspokoić wrogość personelu poprzez okazanie skruchy; oraz
Po trzecie, w celu zapewnienia sobie przywrócenia pełnych przywilejów.

Zespół „chronicznej staffrenii”

Część prawdziwych trudności w stworzeniu skutecznego programu leczenia i rehabilitacji chronicznych schizofreników wynika z reakcjach personelu szpitala na pracę z tymi pacjentami. Tkwiąc pomiędzy tym, czego nauczono ich jako „dobrego”, profesjonalnego postępowania, a ich własnymi, prywatnymi (często utożsamianymi ze złymi) reakcjami prowokowanymi przez taktykę i zachowania pacjenta, członkowie personelu medycznego z czasem stają się niezdolni do skutecznego leczenia. Konflikt pojawia się między tym, jak personel powinien leczyć pacjentów, a tym, jak spontanicznie chciałby reagować.

Łatwo jest zrozumieć genezę tego powiązania. Jeśli personel zgadza się z poglądem, że chorzy psychicznie nie są odpowiedzialni za swoje działania, to z tego poglądu wynika, że zasadnicze podejście do humanitarnego leczenia musi zawsze opierać się na miłości, życzliwości, akceptacji i zrozumieniu; nade wszystko, profesjonalnie niewłaściwym jest krytykować, reagować gniewnie lub karać pacjentów za ich zachowania, ponieważ są one powodowane przez czynniki pozostające poza ich kontrolą. Z drugiej strony, codzienne doświadczenia z tymi pacjentami wzbudzają niezmiennie reakcje personelu, które są diametralnie sprzeczne z tymi, których się od nich oczekuje.

Jeśli postawa personelu musi w każdych okolicznościach odzwierciedlać spokój, umiarkowanie, sympatię i akceptację, to co mają zrobić pracownicy szpitala, którzy często odczuwają zniecierpliwienie, bezradność, gniew i oburzenie wobec zachowań pacjentów? Nie chodzi tylko o to, że członkom personelu trudno jest działać bezustannie w jeden sposób, gdy czują się zupełnie inaczej – ten fundament hipokryzji osłabia też skuteczność terapeutyczną ich wysiłków. Pomimo głośnych i wyraźnych sygnałów płynących z nadnerczy i wnętrzności, członkowie personelu mają przyzwolenie jedynie na bardzo ograniczony repertuar reakcji na broń behawioralną wykorzystywaną przez pacjentów.Personel ma tendencje do rozwiązywania konfliktów tego przyjmując obserwowalny zestaw postaw i zachowań, które często dopełniają zachowania pacjentów. Te typowe zachowania personelu nazwaliśmy syndromem „chronicznej staffrenii” (staffrenia – od „staff” – personel medyczny – przyp. tłum). Na zespół ten składają się: apatia, zmęczenie, minimalne zaangażowanie prywatne, zmniejszenie entuzjazmu, brak wkładu emocjonalnego i znacząco obniżone oczekiwania co do powodzenia rehabilitacji pacjenta. Postawy personelu można opisać stwierdzeniami, takimi jak „tych co sobie jakoś radzą, lepiej zostawić w spokoju”, czy „do diabła z tym – to nie jest tego warte”. Pracownicy coraz częściej wycofują się i angażują w niedojrzałe działania terapeutyczne, które, niezależnie od ich nazwy, mogą co najwyżej przypominać dobrą opiekę nad dziećmi; zamiast więc pracować z pacjentem nad rehabilitacją, zadowalają się tym, że pacjent z nimi współpracuje. Każdy program, który ma na celu rehabilitację chronicznych schizofreników (w kontraście do tej, która zapewnia jedynie opiekę) musi wziąć ten syndrom pod uwagę i podjąć kroki w celu zapobiegania lub radzenia sobie z jego rozwojem.

Konsekwencje Leczenia

W każdy programie terapeutycznym, bazującym głównie na psychospołecznych technikach modyfikacji zachowania chronicznego schizofrenika, trzeba dokonać pewnych założeń operacyjnych stanowiących podstawy skutecznego działania terapeutycznego. Podstawowym i najważniejszym założeniem jest to, że pacjent jest odpowiedzialny za swoje czyny i może wykrzesać z siebie niezbędną wolę, aby zachowywać się w sposób rozsądny i przyzwoity, jeśli tak wybierze, czy też zostanie popchnięty ku takiemu wyborowi. Biorąc pod uwagę to założenie, mamy następujące konsekwencje leczenia.

Po pierwsze, personel musi egzekwować od pacjentów odpowiedzialność za ich działania, nagradzać odpowiednie zachowania i karać te niewłaściwe lub dewiacyjne. Jednym z problemów w tak pozornie prostej filozofii jest to, że jest ona sprzeczna z większością aktualnej myśli klinicznej. Naszym zdaniem, dzisiejsi dynamicznie zorientowani teoretycy kładą odpowiedzialność za zachowania pacjentów na kozłach ofiarnych, takich jak matka, społeczeństwo czy mityczne biochemiczne nieprawidłowości, a nie na samym pacjencie.Z takimi wygodnymi „chłopcami do bicia”, gdzie wszyscy są winni, nikt nie jest winny. Jeśli pacjent nie może być winny, to wtedy nie może też zasługiwać na uznanie za zdrowe zachowania. Twierdzimy, że traktowanie pacjentów jako odpowiedzialnych za ich dobre i złe zachowanie daje im ludzką godność i nadzieję; nie traktowanie ich jako odpowiedzialnych jest równoznaczne z uznaniem ich za beznadziejnych.

Nasz własny uproszczony pogląd na psychoterapię wskazuje, że przejęcie przez pacjenta odpowiedzialności stanowi warunek wstępny dla każdej dalszej konstruktywnej zmiany zachowania. Jeśli pacjent ma być otwarty na leczenie, jego postawa musi obejmować cztery kolejne składniki lub etapy, które są następujące:

Jestem odpowiedzialny za moje zachowanie;
Chcę zmienić swoje zachowanie, ponieważ mnie ono nie zadowala;
Potrzebuję pomocy; oraz
Będę współpracować z pomocą, którą mi ofiarujesz.

Etapy te mają zastosowanie w rehabilitacji nie tylko alkoholików, nieletnich przestępców, pacjentów z zaburzeniem charakteru i pacjentów psychoneurotycznych, ale także u pacjentów z chroniczną schizofrenią. Głównym problemem z przewlekłym pacjentem jest zmobilizowanie go do przemieszczenia się z pozycji, w której zaprzecza wszelkiej odpowiedzialności za swoje zachowanie lub usprawiedliwia je obłąkaniem, do pierwszego z tych stanów. Gdy to się w końcu stanie, przekroczona zostaje poważna bariera.

Ponieważ personel ma interweniować terapeutycznie w przypadku tych pacjentów, druga konsekwencja leczenia polega na tym, że personel musi mieć określone prawa zgodne ze swoimi obowiązkami. W naszej bieżącej i uzasadnionej trosce o prawa pacjentów, pomijaliśmy lub ignorowaliśmy prawa osób pracujących z nimi. To, co dzieje się podczas większości programów leczenia, polega na tym, że personel ma „prawo” do bycia wyzywanym, zastraszanym groźbami lub napadanym przez niewdzięcznych pacjentów, nie mając możliwości ukarania ich za te działania, ani otwartego uzewnętrzniania swoich uczuć. Niemniej jednak sugerujemy, że pracownicy powinni mieć i mają pewne prawa, prawo oczekiwania wdzięczności od pacjentów, prawo do tego, by bezpiecznie, bez groźby krzywdy fizycznej, wchodzić w szczere interakcje z pacjentami, prawo do bycia kreatywnym a także do czerpania poczucia spełnienia z pracy. To nie są wyidealizowane luksusy, ale absolutne, podstawowe potrzeby personelu. Jesteśmy przekonani, że dopóki ich podstawowe prawa nie zostaną poparte, wdrożone i zapewnione, nie może być mowy o pojawieniu się intensywnych, trwałych i harmonijnych efektach pracy terapeutycznej zespołu personelu. Jeśli personel nie będzie mógł wymagać od pacjentów odpowiedzialnych zachowań i poszanowania ich praw, przeciw-terapeutyczna taktyka tych ostatnich z pewnością nieuchronnie zgasi resztki wysiłków rehabilitacyjnych personelu w ich imieniu.

Trzecim założeniem potrzebnym w leczeniu jest to, że personel jest autentyczny z pacjentami. Proponujemy, aby personel nie był zmuszany do ukrywania się za pseudo-humanitarnymi terapeutycznymi sloganami, które traktują o tym, że miłość i zrozumienie są jedynymi właściwymi odpowiedziami na wszystkie zachowania pacjentów, a gniew i nawet sporadycznie okazywana nienawiść są anty-terapeutyczne. Nie ma nic złego w docenianiu i lubieniu dobrych cech pacjentów i jednoczesnym odrzucaniu i nielubieniu ich niepożądanych cechy. Jeśli członkowie personelu będą zmuszeni dostosować się do banalnych frazesów, ich reakcja w najlepszym przypadku będzie polegała na powierzchownej miłości, fałszywej akceptacji, uprzejmej życzliwości lub stronniczej wyrozumiałości. Uważamy, że najbardziej odpowiednim jest, by personel miał prawo dawać pacjentom dokładne i uczciwe informacje zwrotne dotyczące wpływu i konsekwencji społecznych ich zachowania. Przykładowo, nieuzasadnione jest naleganie, aby członek personelu przybrał nieodpowiedni do sytuacji uśmiech lub zachowywał się grzecznie wobec pacjentów, jeśli jest pełen gniewu. Nie twierdzimy, że „miłość i zrozumienie” są niewystarczające, ale czasami są zwyczajnie powodują niespójność i mogą okazać się szkodliwe w odpowiedzi na pewne zachowania pacjenta. Personel powinien mieć zezwolenie i być zachęcany do używania całych, pełnych relacji: zarówno pozytywnych, ciepłych i miłych, gdy pacjenci zachowują się dobrze, jak i pozostałych – powinien móc złościć się, przeklinać, odrzucać i karać, gdy pacjenci zachowują się wstrętnie lub niewłaściwie. Ich kombinacja Pollyanny i Scrooge’a reprezentuje taką całość zintegrowanych ludzkich reakcji.

Czwarte założenie dotyczy tak zwanych praw i prerogatyw chronicznego pacjenta. Z naszych założeń wynika, że pacjenci nie mogą poczuć się zbyt wygodnie lub zadomowić się w szpitalu. Obowiązkiem personelu jest uzurpowanie sobie i konfiskowanie „squatterskich” praw pacjentów i uporczywe przypominanie im, że nie tylko nie mają prawa pozostawać w szpitalu, oraz że jedyne dziewicze tereny dostępne do zadomowienia się na nich znajdują się poza terenem szpitals.

Inne konsekwencje związane z leczeniem odnoszą się bezpośrednio do neutralizowania różnych rodzajów broni, jakich używają pacjenci. Niewiele sensu ma kontynuowanie leczenia tych pacjentów jako rekonwalescentów i inwalidów poprzez czekanie na nich, a tym samym zachęcanie do wzmocnienia zależności. Tak długo, jak pacjenci będą mogli bez wysiłku kontynuować nabywanie praw i przywilejów, nie będzie w nich zbyt wiele motywacji do zmian. Dopóki ich szaleństwo będzie przynosić im korzyści bez nieprzyjemnych skutków lub sankcji, będą się czuć zachęceni do do rozwoju i utrwalania chroniczności.

Kwestie etyczne

W rozwijaniu filozofii leczenia dla chronicznych schizofreników, musieliśmy zmierzyć się z wieloma kwestiami etycznymi postawionymi przez nas samych i przez szanowanych przez kolegów po fachu, dotyczącymi postaw opiekunów i podejścia do opieki nad pacjentami. Ponieważ kierunek i rozwój jakiegokolwiek programu terapeutycznego zależy od sposobu rozwiązania tych problemów, ich znaczenia nie da się przecenić.

Jednym z bezpośrednich problemów etycznych jest stosowanie kar wobec pacjentów. Bez wgłębiania się we wszystkie aspekty tego problemu, bo opisanie go w pełni wymagałoby odrębnego dokumentu, po prostu powiemy, że problem ten jest w dużej mierze sztuczny i dyskusyjny, ponieważ nie istnieją żadne psychospołeczne techniki wprowadzania zmiany w ludzkich zachowaniach, które nie uwzględniają zastosowania bardzo silnego narzędzia zarówno nagrody, jak i kary. Nawet te programy, które przyjmują tylko dobroczynne podejścia, wykorzystują często takie negatywne wzmocnienia, jak odebranie przywilejów, odebranie miłości lub aprobaty czy też odosobnienie, ECT i leki dla zamierzonego „kontrolowania” zachowań pacjenta, ale podawane powody ich użycia stanowią często tylko eufemizmy lub społecznie tolerowane wymówki dla subtelnych lub rażących kar. Nie chodzi o to, czy kary powinny być stosowane; są i będą – jest to prosty fakt życia klinicznego i społecznego. Ważniejszym problemem jest upewnienie się, że kary będą zadawane jawnie, bez skrupułów oraz w sposób konsekwentny, systematyczny, ukierunkowany na cel, a nie w ukryciu, ze skruchą i przypadkowo, pod wpływem kaprysu.

Są tacy, którzy obawiają się, że kiedy użycie kary zostanie otwarcie uznane i poparte, może zacząć służyć jako nośnik sadyzmu. Podzielamy tę obawę; Istotą problemu jest jednak to, czy terapeuta stosuje kary wyłącznie dla własnej satysfakcji czy dla dobra pacjenta. My chcemy tylko zwrócić uwagę na to, że jeśli terapeuta jest sadystyczny, będzie też na tyle pomysłowy, by znaleźć sposób na to by użyć sadyzmu w dowolnym typie podejścia terapeutycznego, nawet w łagodnych terapiach zorientowanych na pacjenta. Albo, inaczej mówiąc, słodki uśmiech terapeuty nie gwarantuje, że nie ukrywają się za nim kły.

Krytycznym zagadnieniem etycznym jest to, jak daleko jesteśmy w stanie się posunąć aby realizować nasze cele leczenia? Czy celem powinno być utrzymanie poczucia komfortu u chronicznego schizofrenika w szpitalu, czy też podjęcie się bardziej ambitnych zadań, które pomogą mu stać się relatywnie spójną, od czasu do czasu odczuwającą niewygodę, osobą funkcjonującą poza szpitalem? Jeśli zdecydujemy się na ten drugi cel (trudne zadanie), to aby go osiągnąć, będzie trzeba zastosować niektóre procedury spośród tych, które mogą zostać uznane za drastyczne lub skrajne.

Nie da się przesadzić w podkreślaniu jak poważny i złośliwy jest problem chronicznej schizofrenii. W obecnej sytuacji pacjenci ci mają poważne braki w sferze ekonomicznej, społecznej, politycznej i psychologicznej zarówno w kontekście społeczeństwa jak i samych siebie. Wielu reprezentuje psychologiczny odpowiednik chorych na śmiertelną odmianę raka, pozbawionych perspektyw na produktywną egzystencję. Dlatego też musimy dokonać operacyjnego wyboru wartości – czy przygotować ich do komfortowego psychologicznego upadku, czy też, jeśli to konieczne, użyć radykalnych procedur, które wymiernie zwiększą ich szanse na odpowiedzialne, wartościowe życie.

W jakiejkolwiek radykalnej procedurze musi wystąpić chęć zrównoważenia potencjalnego ryzyka z możliwymi korzyściami. Mamy wrażenie, że większość specjalistów pracujących w tej dziedzinie niechętnie stawiała czoła problemowi ryzyka i decyduje się postępować bezpiecznie. Jednym ze sposobów na takie bezpieczne podejście jest nastawienie się na osiągnięcie skromniejszych celów leczenia u tych pacjentów. Innym sposobem (ale w tym wypadku wartościowym) jest skupienie się wyłącznie na etiologicznych i prewencyjnych aspektach problemu. Jest to bardziej ryzykowne, ale przynajmniej równie ważne, by reagować na problemy jakie mamy tu i teraz – to znaczy, jeśli nie zamierzamy pozwolić, aby pacjenci zgnili psychicznie w szpitalach zanim zaprojektujemy społeczną zmianę lub ustalimy domniemaną biochemiczną nieprawidłowość leżącą u podstaw tego zaburzenia.

Nasze zobowiązanie, czy nam się to podoba czy nie, jest takie, że musimy zajmować się tymi pacjentami. Pracując z nimi, musimy wybrać jedną z dwóch opcji. Możemy zastosować procedury paliatywne, ryzykując utrzymaniem pacjentów w stanie psychologicznego konania lub doprowadzić ich do śmierci psychologicznej; lub też możemy spróbować radykalnych procedur psychospołecznych, dających możliwość wyleczenia pacjenta, ale z idącym za nimi ryzykiem pogorszenia jego stanu. Kiedy pojawia się ta ostatnia możliwość, terapeuta otwiera się na otrzymanie opinii bycia anty-terapeutycznym lub destruktywnym; podejrzewamy, że jednym z powodów, dla których wielu terapeutów wybiera procedury paliatywne, jest niechęć do podjęcia ryzyka potępienia ze strony kolegów i otrzymania takich etykiet. Na nieszczęście dla pacjentów, jesteśmy zbytnio przywiązani do zasady primum non nocere („po pierwsze nie szkodzić”) i w rezultacie, stosujemy różne łagodne terapie w przypadku bardzo ciężkich problemów.

Dawno temu, Archimedes stwierdził, że jeśli będzie miał wystarczająco długą dźwignię i punkt podparcia, mógłby poruszyć ziemię. Twierdzimy, że dysponujemy już kilkoma dźwigniami terapeutycznymi lub technikami postępowania z chroniczną schizofrenią. Jeśli naszym celem jest ostateczna rehabilitacja tych pacjentów, musimy zacząć szukać jeszcze silniejszych i skuteczniejszych dźwigni, które mogą wiązać się do pewnego stopnia z wejściem na obszary bólu, deprywacji i kary – wszystkich obszarów społecznie wrażliwych w leczeniu pacjentów. Nie wystarczy po prostu teoretycznie omówić te techniki, musimy wykazać chęć korzystania z nich i oceniania ich skuteczności.

Ostatnia kwestia etyczna dotyczy tego, czy pacjenci powinni mieć prawo do rezygnacji z życia w normalnym społeczeństwie.Czy osobom, które uważają życie i odpowiedzialność za zbyt stresujące, powinniśmy zapewniać schronienie lub miejsce wycofania się w formie szpitali psychicznych, gdzie będą mogli spędzić resztę swoich dni we względnym spokoju? Problem ten i jego konsekwencje moglibyśmy prawdopodobnie omawiać bez końca; my sami rozwiązaliśmy go przez arbitralne stwierdzenie, że tak samo, jak człowiek nie ma ani społecznego ani sądownego prawa do popełnienia samobójstwa, tak też chroniczny schizofrenik nie ma prawa popełniać psychologicznego samobójstwa, porzucając lub wycofując się z życia przez długotrwałą hospitalizację. I tak jak w przypadku kiedyy człowiek próbuje samobójstwa, stosuje się każdą możliwą technikę lub leczenie, bez względu na to jak są drastyczne, aby mu pomóc, tak i w tym wypadku twierdzimy, że każda możliwa technika terapeutyczna, nawet ta pozornie drastyczna, powinna być wykorzystana by przeciwdziałać chronicznej schizofrenii.

Podsumowanie

W tej erze zrozumienia psychologicznego, współcześni teoretycy kliniczni podkreślają znaczenie rodzinnych, społecznych i instytucjonalnych nieprawości jako w dużej mierze odpowiedzialnych za spowodowanie i utrzymanie chronicznej schizofrenii. Chroniczni schizofrenicy są zwykle postrzegani jako nieszczęsne, bezradne stworzenia, bezsilne wobec potężnych sił, które kształtują ich patologię. Niestety, taki pogląd całkowicie przeocza tę raczej „naiwną” możliwość, że pacjenci ci stają się chroniczni po prostu dlatego, że sami się na to decydują.

Na bazie doświadczenia klinicznego przekonaliśmy się, że chroniczni pacjenci to nie osoby kruche ani też bezbronne. W rzeczywistości, są oni dość pomysłowi w stosowaniu całego szeregu przeciw-terapeutycznych broni lub taktyk, które są bardzo skuteczne w osiągnięciu ich celu – a mianowicie w pozostaniu w dalszej hospitalizacji. Opisaliśmy wiele z tych broni w treści tego artykułu.

Jednym z głównych problemów w tworzeniu i utrzymywaniu intensywnego, entuzjastycznego programu terapeutycznego dla pacjentów, jest reakcja personelu szpitalne go (zespół „chronicznej staffrenii”) na taktyki pacjentów. Dopóki nie zapobiegniemy takiej reakcji personelu, jest mało prawdopodobne, aby jakikolwiek program leczenia okazał się skuteczny.

Wyszedłszy z założenia, że pacjenci muszą być uważani za odpowiedzialnych za swoje zachowanie, opisaliśmy wiele zasad, które wydają się kluczowe dla leczenia i rehabilitacji chronicznych schizofreników. Zasady te opisują wiele poważnych kwestii etycznych, które są również omawiane w tym artykule.

Broń szaleństwa – Frank Farrelly i Arnold M Ludwig